日本長生医学会の会員の方で住所や連絡先の変更はこちらからご連絡ください。
※日本長生医学会の会員の方のみ受付させていただきます。
※住所変更の方は、旧住所(郵便番号・住所・電話番号)と新住所(郵便番号・住所・電話番号)を両方記載してください。

社名・治療院名
必須

例:株式会社サンプル
名前
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例:長生 太郎
フリガナ
必須

例:チョウセイ タロウ
メールアドレス
必須

例:sample@gmail.com
旧住所 郵便番号
必須
-
例:230-0052
旧住所 住所
必須

例:神奈川県横浜市鶴見区生麦1-7-10
旧住所 電話番号
必須
- -
例:03-1234-5678
新住所 郵便番号
必須
-
例:230-0052
新住所 住所
必須

例:神奈川県横浜市鶴見区生麦1-7-10
新住所 電話番号
必須
- -
例:03-1234-5678

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