住所・連絡先変更フォーム

日本長生医学会の会員の方で住所や連絡先の変更はこちらからご連絡ください。
※日本長生医学会の会員の方のみ受付させていただきます。
※住所変更の方は、旧住所（郵便番号・住所・電話番号・旧支部（連合会））と新住所（郵便番号・住所・電話番号・新支部（連合会））を両方記載してください。

社名・治療院名必須	例：株式会社サンプル
社名・治療院名(全角カナ) 必須	例：カブシキガイシャサンプル
名前必須	例：長生　太郎
フリガナ必須	例：チョウセイ　タロウ
長生会名簿への治療状態の欄への記載必須	開：治療院を開業している勤：病院・事業所などに勤務している訪：訪問往診専門で開業している兼：他に仕事を持ち、依頼時のみ対応している空：空欄
メールアドレス必須	例：sample@gmail.com
旧住所　郵便番号必須	〒 - 例：230-0052
旧住所　住所必須	例：神奈川県横浜市鶴見区生麦1-7-10
旧住所　電話番号必須	- - 例：03-1234-5678
旧所属支部（連合会）必須	例：「中央支部」または「なし」
新住所　郵便番号必須	〒 - 例：230-0052
新住所　住所必須	例：神奈川県横浜市鶴見区生麦1-7-10
新住所　住所（ｶﾅ）必須	例：ｶﾅｶﾞﾜｹﾝﾖｺﾊﾏｼﾂﾙﾐｸﾅﾏﾑｷﾞ1-7-10
新住所　電話番号必須	- - 例：03-1234-5678
新所属支部（連合会）必須	例：「中央支部」または「なし」