日本長生医学会の会員の方で住所や連絡先の変更はこちらからご連絡ください。
※日本長生医学会の会員の方のみ受付させていただきます。
※住所変更の方は、旧住所（郵便番号・住所・電話番号・旧支部（連合会））と新住所（郵便番号・住所・電話番号・新支部（連合会））を両方記載してください。

社名・治療院名
必須
例：株式会社サンプル
社名・治療院名(全角カナ)
必須
例：カブシキガイシャサンプル
名前
必須
例：長生　太郎
フリガナ
必須
例：チョウセイ　タロウ
長生会名簿への治療状態の欄への記載
必須
メールアドレス
必須
例：sample@gmail.com
旧住所　郵便番号
必須		 〒 -
例：230-0052
旧住所　住所
必須
例：神奈川県横浜市鶴見区生麦1-7-10
旧住所　電話番号
必須		 - -
例：03-1234-5678
旧所属支部（連合会）
必須
例：「中央支部」または「なし」
新住所　郵便番号
必須		 〒 -
例：230-0052
新住所　住所
必須
例：神奈川県横浜市鶴見区生麦1-7-10
新住所　住所（ｶﾅ）
必須
例：ｶﾅｶﾞﾜｹﾝﾖｺﾊﾏｼﾂﾙﾐｸﾅﾏﾑｷﾞ1-7-10
新住所　電話番号
必須		 - -
例：03-1234-5678
新所属支部（連合会）
必須
例：「中央支部」または「なし」

ご記入いただく個人情報の取得に際しての同意事項

1.事業者の名称、個人情報保護管理責任者等の職名、連絡先については、個人情報保護方針をご覧ください。
2.お問い合わせフォームで取得した個人情報を返信目的にのみ利用いたします。